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本報記者
張磊攝
幾天前,家住黃河道的肖女士不慎摔破了頭部,在一中心就診交費時,院方告訴她:『您不能走醫保渠道,必須走意外險。』從沒聽說過意外險的她一下子蒙了……記者從本市多家醫院獲悉,隨著春節臨近,市民因交通意外、雨雪滑倒或燃放煙花爆竹等導致的傷害事故呈上昇態勢。那麼,一旦遭遇意外傷害,您是否知道怎麼與意外險打交道?
作為2011年天津市政府的20項民心工程之一,本市意外傷害附加保險制度已實行3年,覆蓋了近千萬人口,但仍有很多市民像肖女士一樣對這項制度如霧裡看花。既然關乎咱們每個人的切身利益,意外險,您或許應該知道得更多。
[案例1]
就醫時被告知
刷不了醫保卡
2013年『雙12』當天,林先生的岳父摔了一跤,老人家當即昏迷,被緊急送往本市一家三甲醫院急救,診斷為腦出血、頭部外傷。在辦入院手續時,被院方告知,『老人屬於意外傷害,不能走醫保,應該走意外傷害保險,應撥打意外險服務電話4006596196申報。』
林先生趕緊撥打熱線電話報案,同時安排急救病人。第一天的就醫費用下來,林先生倒抽一口冷氣,4萬多元!院方告訴他,由於患者被歸入意外險了,按照要求,所有治療費用患者需先行全額墊付,然後再由意外險中心審核後賠付。『如果走醫保,就可以只交付自己部分。大頭兒由醫院先墊付,之後由醫院與社保中心結算即可。』林先生頓覺『壓力山大』。岳父仍處昏迷狀態,據說1天就得萬元左右……他不敢往下想了。
一周以後,老人仍掙紮在生死線上,而林先生已經自行墊付了近20萬元。其間,意外險中心工作人員到醫院調查事故情況,認為林先生岳父的疾病診斷為腦出血,屬於腦卒中范疇。按照相關條文,其所發生醫療費用可全部由基本醫療保險基金按規定支付,也就是說,可以走醫保。經過意外險中心與社保機構、醫院溝通,老人的醫療費用納入了醫保,並得以刷卡結算。
『目前,本市醫保體系已經相當成熟,患者就醫時只消刷卡支付自己需交納的部分,相當便捷。而意外險相對運營時間不長,我們很多人對它都不熟悉,一旦遇到險情頓覺手足無措。』林先生深有感觸地對記者說。
[解讀]
1.如果參保人患腦實質出血、腦梗塞等腦血管意外疾病,就屬於腦卒中范疇。由腦卒中造成的意外傷害事故,按照政府部門相關規定,所發生的醫療費用全部由基本醫療保險基金按規定支付。
2.如果參保人被確定屬於意外傷害附加保險責任的,對於發生醫療費用已經超過10萬元的,即使治療尚未結束,也可以通過撥打服務電話,提出理賠綠色通道服務申請。服務中心將安排專人協助其辦理各類理賠申報手續,盡快核定保險責任。對於屬於保險責任的,意外險服務中心將對已經發生的費用給予提前支付,以減輕參保人的資金墊付壓力。
[案例2]
撞昏他的肇事
車輛逃逸之後
2012年3月8日,噩運降臨到北辰區居民夏某某的身上。他在騎自行車沿北辰區宜興埠立交橋由東向西行駛途中被一輛機動車撞個正著,當場昏了過去,幸有路人報案, 120緊急將其送到醫院救治。院方診斷為腦挫裂傷、右小腿粉碎性骨折等多處外傷。其家人趕緊撥通了意外險服務中心的熱線電話……
9月18日,夏某某初步治療結束後,提出了共計13萬餘元的意外醫療費用的報銷申請。意外險中心理賠查勘人員調查發現,撞昏夏某某的肇事車輛已逃逸,交管部門對事故認定為對方負全部責任。意外險服務中心的理賠查勘人員多次到交通事故處理部門了解案件處理進度,並在第一時間為申請人辦理了交通事故肇事逃逸證明。按照政策規定的第三方責任先行支付的管理規定,夏某某從意外險服務中心領取到本應由肇事方支付的意外醫療保險金。
[解讀]
1.夏某某被機動車所撞的交通事故,經過事故認定為對方負全部責任,賠償責任本應由肇事者(第三人)承擔。但由於肇事車輛逃逸,根據本市意外險政策,應由第三人承擔的醫療費用,且無法確定第三人或第三人不支付的,由意外險服務中心根據參保人的先行支付申請,進行先行支付。待抓到肇事者後,意外險中心將向肇事者進行追償。
2.如果事故人因車禍導致殘疾或身故,不管肇事方如何賠付,事故人或他的家屬都可得到意外險中心給予的2萬至5萬元的傷殘保險金或身故保險金。
天津人自己的全民意外傷害保險——
有醫保就有意外險個人不用繳費
意外險,全稱『天津市基本醫療保險意外傷害附加保險』。這項制度的推行,是天津市政府2011年20項民心工程之一。
『既然已經有了基本醫療保險,為何還要設立意外傷害附加保險呢?』針對一些市民的困惑,記者撥打天津社會保險基金管理中心服務熱線諮詢。服務人員表示,意外險設立的初衷,『是保障天津市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人發生意外傷害後得到及時救助救治,有效減輕意外傷害個人及家庭負擔。』她解釋,『在沒有設立意外傷害附加保險制度之前,因交通事故或者其他責任事故造成傷害的,基本醫療保險基金是不予支付醫療費用的。』她舉例子,比如,因鞭炮炸傷、出了車禍,等等,都不在基本醫保范圍之內。『基本醫保只針對疾病,不針對意外事故。而且,因意外導致的殘疾或死亡,也都得不到補償金。』
據天津保監局相關人士介紹,本市意外險在參保人群、籌資渠道、保險給付等方面與基本醫療保險制度相銜接。參保人群方面,以所有參加本市基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民以及各類學生兒童為保障人群;籌資渠道方面,分別從城鎮職工大額醫療費救助基金和城鄉居民基本醫療保險基金中籌集資金,參保人個人不再繳費;保險給付方面,意外死亡補償標准為5萬元,意外傷殘補償標准為2萬元—3.5萬元,意外傷害醫療6000元以下的費用按70%比例給付,2011年和2012年因意外傷害發生的6000元以上住院醫療費用由基本醫療基金支付,2013年調整為由意外傷害保險資金按照80%的比例支付,年度最高支付限額為35萬元。
本市全民意外傷害保險采用的是政府主導、商業保險機構具體經辦的管理模式。在市人社局和天津保監局的領導下,中國人民健康保險股份有限公司與光大永明人壽保險公司聯合成立意外險服務中心,分別負責城鄉居民和城鎮職工的意外險服務。
據了解,本市是全國范圍內首個、目前也是唯一一個建立了全民意外保險制度的省級單位。制度運行3年來,已累計有10餘萬市民獲得了超過3億元的理賠金額。
是疾病還是意外?誰說了算?
意外險政策出臺後,參保人員由於疾病就診,仍走社保程序;由於意外傷害就診,則走意外險程序。
那麼,區分疾病和意外傷害的標准是什麼?誰又說了算呢?
記者查閱了市人力社保局、市財政局和市衛生局2011年聯合印發的《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》,其中,對於『意外傷害』的定義是:『意外傷害是指參保人因突發的、外來的、非本人意願的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。』
該規定明確參保人有下列情形之一的不在保險責任之列:(一)有隱瞞、欺詐行為的;(二)自傷、自殘、自殺的;(三)合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的;(四)酒後駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的;(五)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;(六)因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外,以及非因意外傷害導致流產的;(七)因違反治安管理法律法規的行為導致意外傷害的;(八)賠償責任應當由第三人承擔的;(九)補償責任應當由工傷保險基金承擔的;(十)在境外發生意外傷害醫療費用的。
意外險服務中心相關人士告訴記者,大多數意外傷害是比較容易鑒別的,例如常見的摔傷撞傷、交通事故、切割傷、溺水、電擊等等。但也有一些情況,在鑒別中的確存在一定困難。2012年1月,市人力社保局為此又出臺了《關於實施基本醫療保險意外傷害附加保險有關問題的通知》,規定『參保人因突發疾病造成身體傷害,經診斷為癲癇發作、精神病發作、病理性骨折或腦卒中的,發生醫療費用全部由基本醫療保險基金按規定支付。』也就是說,以上四種情形引起的身體傷害,被排除在意外險之外。
意外險服務中心相關人士特別指出,如參保人發生交通事故等,存在第三方責任的,在醫療費用補償中,意外傷害保險只對參保人個人承擔部分的醫療費用進行賠償。但如果事故導致參保人傷殘或身故了,就可從意外險全額獲得相應的意外傷殘或意外身故保險金。
意外險服務中心告訴記者,由於參保人員在發生意外傷害或疾病後,首先會選擇到醫院就診,所以參保人員情況屬於疾病還是意外傷害,是由醫院進行初步鑒別,並決定參保人員醫療費用的結算方式。不過,參保人的情況是否屬於意外傷害保險責任,最後還需由意外險服務中心按照相關政策規定進行審核確定。
記者在采訪中發現,也有患者認為自己的情況似乎更應該歸屬於基本醫保,但卻被醫院方面給分流到意外險了,他該怎麼辦呢?意外險服務中心的負責人士回答,如果醫院方面認為參保人的情形屬於意外傷害,參保人就走意外險渠道,先對醫療費用進行個人全額墊付。在治療結束後,參保人可向意外險服務中心進行意外險申報。如果屬於意外傷害保險責任,意外險服務中心將按照政策給予相應賠付。如果不屬於意外傷害保險責任的,意外險服務中心將根據政策出具不予受理通知書,參保人可再向基本醫療保險進行申報。
出了意外如何申請賠付?
一旦參保人出了意外,被醫院方面劃歸意外險這一塊了,參保人該如何申請賠付呢?意外險服務中心相關人士道出了理賠三個步驟:
第一步:報案
參保人或申請人應在發生意外傷害事故5日內,通過撥打4006596196服務電話或到服務網點現場辦理等方式進行報案登記。報案時需提供出險人員姓名、身份證號碼,以及意外事故發生時間、地點、原因等信息。其中,參保人意外死亡的,其合法受益人需在48小時內完成報案。傷情較輕,僅發生門診醫療費用而未住院治療的,可不進行報案。同時,報案人可通過上述途徑,了解進行理賠申報時所需准備的材料。在治療過程中,參保人要按照理賠申報資料的要求,保留好事故證明、醫療單證等相關資料。
第二步:申報
在治療終結或意外死亡後,參保人或申請人即可持相關材料到意外險服務中心在各區縣社保分中心、部分街鄉鎮勞動保障服務中心設立的服務網點——全市范圍內共有50個網點——提交申報資料,與工作人員辦理交接手續。記者了解到,因摔傷引起的外傷、骨折是意外傷害醫療案件最常見的原因。不久前,意外險服務中心在參保人集中就診的天津醫院增設了服務網點。參保人在此就診時,可進行現場報案。
第三步:審核和支付
意外險服務中心對申請人的申報資料進行審核,必要情況下可能進行理賠查勘,並根據理賠申報資料和查勘的事實進行保險責任核定。屬於保險責任的,將通過銀行轉賬的方式將保險金撥付至申請人提交的指定賬戶;不屬於保險責任的,向申請人發出《不予理賠通知書》。
醫保與意外險,哪個劃算?
意外傷害附加保險制度建立後,參保人的整體保障水平有所提昇。在實際運行中,自從2011年建立意外險制度以來,參保人所發生的醫療費用就必須按照發生原因的不同,采用了不同的結算途徑和方式。疾病走社保,意外傷害走意外險,參保人是不能自行選擇的。
作為基本醫療保險的附加保險,意外險制度從保障范圍、保險責任、賠付比例和支付限額、結算方式等方面都與基本醫療保險有區別:
1.在保障范圍上,基本醫療保險為參保人由於疾病發生的醫療費用提供補償,意外險則為參保人由於意外傷害發生的醫療費用提供補償,二者保障范圍具有互補性。例如,在沒有意外險制度以前,交通事故等意外責任事故導致的治療費用是基本醫療保險不予支付的,建立意外險制度後,將這部分納入意外險的保障范圍。
2.在保險責任上,基本醫療保險僅對醫療費用進行補償,而意外險除對醫療費用進行補償外,如參保人由於意外傷害導致傷殘和死亡,意外險還將給付意外傷殘保險金(根據傷殘等級賠付2萬元-3.5萬元不等)或意外身故保險金(5萬元)。換句話說,若意外致殘或死亡的參保人,屬於意外傷害保險責任的,可以拿到一筆賠付金,而在基本醫療保險裡是沒有這筆錢的。
3.在賠付比例和支付限額上,2013年起,意外險對6000元以下醫療費用,按照70%比例進行報銷,6000元以上的住院醫療費至最高支付限額35萬元部分,按照80%比例報銷。與此前基本醫療保險報銷政策相比,城鄉居民報銷比例和支付限額都有明顯提高。城鎮職工雖然報銷比例變化不大,但由於意外險制度的運行,意外傷害醫療費用不再佔用基本醫療保險額度,參保人實際同時獲得最高支付限額分別為35萬元的基本醫療保險和意外傷害附加保險兩份保障。
4.在結算方式上,基本醫療保險采用在醫院直接刷卡、聯網結算的方式,手續簡便,社保支付部分由醫院墊付,個人只需繳納個人按政策需要負擔的部分費用;意外傷害保險目前需要由參保人個人全額墊付醫療費用,在治療結束後,向意外險服務中心進行申報。由於需要自己提前墊付資金以及理賠申報需要相應的各種手續,讓意外險的就醫者覺得『不是很便民』。
記者手記
好事還需更便民
本市意外傷害附加保險制度實施3年來,產生了一定的社會效應。該制度幫助很多出現意外傷害的家庭尤其是困難家庭解了燃眉之急,使其不至於因意外致困致貧。但也有參保者反映,與醫保手續相比,意外險理賠手續相對較為繁瑣,希望能夠再便民一些。
作為本市引入商業保險參與社會公共服務的創新之舉,該制度還需政府主管部門、商業保險公司、衛生醫療機構等有關部門協同配合,不斷簡化流程、提高效率,使全體市民獲得標准更高、體驗更好的意外傷害保險服務。